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Costo y Diagnóstico 

La cirugía moderna obliga al cirujano a extender permanentemente los alcances de su actividad. A las nuevas técnicas y metodologías se agrega un bagaje tecnológico que permite que progresivamente se operen pacientes más graves: añosos, neoplásicos, obesos, cardiópatas, críticos, etc..
No alcanza con que el cirujano conozca a la perfección todas las técnicas que le permitirán desarrollar un acto quirúrgico cercano a la perfección. Para que su paciente transcurra su peri y postoperatorio con un mínimo de complicaciones y se aleje de la posibilidad de morir, es imprescindible tener un correcto diagnóstico de la patología a tratar y conocer las complejas interacciones de enfermedades médicas concomitantes a la enfermedad quirúrgica, relacionadas o no con ella que pueden complicar la asistencia.

Diagnóstico de enfermedad 

Para obtener un diagnóstico, el primer paso, e ineludible es la sospecha. Pero, luego de ella y de un exhaustivo examen clínico, generalmente la confirmación requiere de exámenes complementarios. La tecnología a nuestra disposición, a la inversa de lo que sucede en otras disciplinas, en lugar de abaratar la prestación, la encarece día a día. Así, la resonancia magnética es más cara que la tomografía computada y ésta a su vez, más que la radiografía convencional. Por ello es imprescindible utilizar los procedimientos diagnósticos tomando en cuenta :
• La capacidad del mismo de colaborar con el diagnóstico, en términos de sensibilidad y
especificidad, relacionados con la prevalencia (esta relación determina el valor predictivo del examen) Figura II.

• La secuencia adecuada en la solicitud de estudios. Los estudios pueden ser ordenados en serie o en paralelo. Una superposición inadecuada de dos estudios similares, ordenados sin esperar el resultado de cada uno de ellos genera un costo parásito. Una secuencia inadecuada puede desviar el diagnóstico en lugar de colaborar al mismo.

Si se piden dos estudios existen tres posibilidades : que a y b sean solicitados a la vez, que a sea solicitado antes de b o después del mismo. Si se ordenan tres estudios hay 13 secuencias factibles y si se ordenan 10, las posibilidades exceden las 100.000. Las órdenes simultáneas economizan tiempo, especialmente en pacientes internados, pero aumentan considerablemente el costo en los ambulatorios. Por otra parte, las posibilidades de error se acrecientan con el número de análisis y las consecuencias del error son impredecibles, acarreando en ocasiones tratamientos innecesarios u otros estudios más complejos e invasivos. Como ejemplo, un estudio del flujo carotídeo realizado por eco-doppler que sea errónamente informado como de obstrucción mayor al 70% puede llevar a realizar una angiografía digital o lo que es peor una operación de angioplastia innecesaria. Por el contrario, un diagnóstico con la misma tecnología de oclusión carotídea total, cuando aún existe flujo, impide la indicación correcta de angioplastia.
Como consejos generales para utilizar correctamente los exámenes complementarios de diagnóstico podemos reseñar:
• Utilizar preferentemente exámenes discriminantes, es decir aquellos que permitan llegar a un diagnóstico final.
• Conocer el costo aproximado de cada examen, su calidad de invasivo, miniinvasivo o invasivo, su sensibilidad, especificidad y valor predictivo y la necesidad o no de internación para realizarlo.
• Tratar de ordenar los exámenes en una secuencia adecuada evitando repeticiones parásitas. Tener en cuenta que los estudios de alta sensibilidad están mejor indicados para confirmar un diagnóstico presuntivo, mientras que los de alta especificidad son más útiles para descartarlo.
• Ante duda diagnóstica es preferible descartar en primera instancia las patologías más frecuentes y de resolución más efectiva (ejemplo : En paciente de sexo femenino con dolor abdominal alto descartar litiasis biliar antes que úlcera duodenal - Ante una ictericia obstructiva descartar primero el origen litiásico, antes que el cáncer de cabeza de páncreas -).

Diagnóstico preoperatorio del riesgo

En el preoperatorio es necesario responder una serie de interrogantes:
• Cuales son los riesgos de la cirugía y de la anestesia en pacientes con determinadas enfermedades médicas.
• Cómo pueden preverse esos riesgos.
• Qué medidas o actitudes preoperatorias permiten disminuir o aventar los riesgos.
• Cómo incide el diagnostico y manejo preoperatorio en los periodos peri y postoperatorio.


 
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